Mapeamento dos erros de medicação em um hospital universitário [Mapping of medication errors at a university hospital] [Asignación de errores de medicación en un hospital universitario]

Abstract

Objetivo: identificar os erros de medicação de um hospital universitário, classificando-os segundo a causa raiz e analisar suas principaiscausas. Método: estudo quantitativo descritivo retrospectivo, desenvolvido em hospital universitário no interior do estado de SãoPaulo. Amostra de 339 erros de medicação ocorridos no ano de 2010. Os dados foram coletados em março de 2011 por meio dosRelatórios de Não Conformidade. Resultados: a principal falha de segurança ocorreu na etapa de dispensação (40,4%) e a causa raizestava relacionada à mão de obra (85,8%). Quanto à classificação dos erros de medicação, segundo os Nove certos, observou-se que43,4% relacionaram-se à falta de conferência da medicação certa. Conclusão: a predominância de erros ocasionados por falhas dosprofissionais indica que a sensibilização, treinamento e educação continuada são fundamentais para atuação da equipe multiprofissionalcom segurança.

ABSTRACT

Objective: to identify medications errors at a university hospital, classify them by root cause and examine their main causes. Method:this retrospective, quantitative, descriptive study was conducted at a university hospital in São Paulo State. The study sample comprised339 medication errors occurring in 2010. Data were collected in March 2011 by non-conformity reports. Results: the mainsafety failure occurred at dispensation (40.4%) and the root cause was workforce-related (85.8%). When errors were classified bythe Nine rights, 43.4% related to right medication. Conclusion: the predominance of errors caused by workforce failures indicatesthat awareness, training and continued professional development are fundamental to safety in the work of multi-professional teams.

RESUMEN

Objetivo: el estudio tuvo como objetivos identificar los errores de medicación en un hospital universitario, las causas raízes y analizar.Método: estudio cuantitativo descriptivo y retrospectivo desarrollado en un hospital universitario en lo interior del estado de SaoPaulo. Muestra de 339 errores de medicación ocurridos en el año 2010.Recolección de datos en marzo de 2011 por los informes deno conformidad. Resultados: el principal defecto de seguridad se produjo en la etapa de distribución (40,4%) y la causa relacionadacon los trabajadores (85,8%). Identificase 43,4% relacionado con la medicación cierta, de acuerdo con el Nueve ciertos. Conclusión:la prevalencia de los errores causados por fallos de los profesionales indica que que la sensibilización, formación y educación continuason fundamentales para la actuación del equipo del salud con seguridad.