Fatores associados a erros de dispensação de medicamentos: contribuição à melhoria de sistemas de medicação [Factors associated with medication dispensing errors: contributions to improve medication systems] [Factores asociados a errores de dispensación de medicamentos: contribución para mejorar los sistemas de medicación]

Autores

DOI:

https://doi.org/10.12957/reuerj.2019.44633

Palavras-chave:

Erro de dispensação, Erros de medicação, Segurança do paciente, Sistemas de medicação

Resumo

Objetivo: identificar tipos de erros na dispensação de medicamentos (ED), analisar fatores associados e propor medidas para prevenção de acidentes. Método: estudo transversal realizado com 5.604 medicamentos dispensados em hospital universitário brasileiro, em 2016/2017. Após obtenção dos dados, pela aplicação de checklist e abertura dos kits de dispensação, utilizou-se regressão hierarquizada ajustada para identificação dos fatores associados ao ED. Resultados: os ED ocorreram em 236 medicamentos e os métodos de cálculo mostraram as taxas: 4,2%, 7,3% e 24,9%. Os principais erros foram de conteúdo por desvio de qualidade e de omissão. No modelo final da regressão, permaneceram associadas ao aumento da chance de ED as variáveis: turno da noite e presença de fonte de interrupção/distração. Conclusão: a frequência de ED foi mais baixa quando se utilizou o método de cálculo do Ministério da Saúde. Os fatores relacionados ao turno noturno e ao uso de fontes de interrupção/distração podem estar associados a ED, especialmente a omissão.

ABSTRACT

Objective: to identify types of medication dispensing (DE) errors, to analyze its associated factors and to propose action for preventing accidents. Method: a cross-sectional study was performed with 5,604 drugs dispensed in a Brazilian teaching hospital, in 2016/2017. After data collection, by applying a checklist and opening dispensing kits, adjusted hierarchical regression was applied to identify factors associated with DE. Results: DE occurred in 236 medications and calculation methods led to the rates: 4.2%, 7.3%. and 24.9%. The main dispensing errors were related to content, due to quality deviation, and omission. In the final regression model, the following variables remained associated with an increased chance of DE: overnight shift and the presence of interruption/distraction sources. Conclusion: the frequency of DE was low when using the calculation method of the Brazilian Ministry of Health. Factors related to the night shift and the use of interruption/distraction sources can be associated with DE, especially those related to omission.

RESUMEN

Objetivo: identificar los tipos de errores en la dispensación de medicamentos (ED), analizar los factores asociados y proponer medidas de prevención de accidentes. Método: estudio transversal realizado con 5,604 medicamentos dispensados en un hospital universitario brasileño, en 2016/2017. Después de obtidos los datos, aplicando un checklist y abriendo los kits de dispensación, se utilizó la regresión jerárquica ajustada para identificar los factores asociados con la DE. Resultados: ocurrió ED en 236 medicamentos y los métodos de cálculo mostraron las tasas: 4.2%, 7.3% y 24.9%. Los principales errores fueron de contenido debido a la desviación de calidad y la omisión. En el modelo de regresión final, las variables: turno nocturno y presencia de fuentes de interrupción/distracción permanecieron asociadas con mayor probabilidad de ED. Conclusión: la frecuencia de DE fue menor cuando se utilizó el método de cálculo del Ministerio de Salud. Los factores relacionados con el turno nocturno y el uso de fuentes de interrupción/distracción pueden estar asociados con DE, especialmente la omisión.

Biografia do Autor

Jacione Lemos Botelho Maia, Universidade Federal do Maranhão

Farmacêutica do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão- UFMA, doutoranda em Ciências Médicas pelo convênio Universidade do Estado do Rio de Janeiro- UERJ e Universidade Federal do Maranhão-UFMA. Gerente de Riscos e membro do Núcleo de Segurança do Paciente.

Rosângela Fernandes Lucena Batista, Universidade Federal do Maranhão

Enfermeira, professora adjunta do Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Maranhão. Doutorado em Ciências pela FMRP/USP, Pós-doutorado pelo Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFMA e Pós-doutorado na University of Southampton, UK.  

 

Mário Borges Rosa, Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais e Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos

Farmacêutico da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais, Presidente do Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos- ISMP. Doutor em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais,  Doutorado Sanduiche pela School of Pharmacy da University of London.

Jorgileia Braga de Melo, Universidade Federal do Maranhão

Enfermeira da Unidade de Gestão de Riscos e do Núcleo de Segurança do Paciente  do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão. Mestre em Saúde Materno Infantil pela Universidade Federal do Maranhão.

Francimary Martins Silva, Universidade Federal do Maranhão

Farmacêutica da Unidade de Gestão de Riscos do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas- UERJ

Sueli Carneiro, Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Médica, Professora titular da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ e do Programa de Ciências Médica da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ. Doutora em Medicina (Dermatologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro e Pós-Doutora pela Universidade de São Paulo.

Publicado

06.12.2019

Como Citar

1.
Maia JLB, Batista RFL, Rosa MB, Melo JB de, Silva FM, Carneiro S. Fatores associados a erros de dispensação de medicamentos: contribuição à melhoria de sistemas de medicação [Factors associated with medication dispensing errors: contributions to improve medication systems] [Factores asociados a errores de dispensación de medicamentos: contribución para mejorar los sistemas de medicación]. Rev. enferm. UERJ [Internet]. 6º de dezembro de 2019 [citado 12º de outubro de 2024];27:e44633. Disponível em: https://www.e-publicacoes.uerj.br/enfermagemuerj/article/view/44633

Edição

Seção

Artigos de Pesquisa

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