Incidentes relacionados a medicamentos em uma instituição hospitalar: subsídios para a melhoria da gestão [Drug-related incidents in a hospital: input to improving management]

Flávia Fernanda Rosa D' Aquino, Carmen Maria Casquel Monti Juliani, Silvana Andrea Molina Lima, Wilza Carla Spiri, Carmen Silva Gabriel

Resumo


Estudo descritivo, retrospectivo e quantitativo, cujo objetivo é identificar os incidentes relacionados a medicamentos e seus fatores determinantes descritos em notificações espontâneas, em um hospital público do Estado de São Paulo. Os incidentes foram identificados a partir de 189 notificações espontâneas enviadas ao Núcleo de Segurança do Paciente, no período de junho de 2011 a junho de 2012. A taxa média de notificações por 1000 pacientes-dia ao mês foi de 1,94. Os erros de medicação foram os incidentes mais notificados. A categoria de erro, classe medicamentosa, principais falhas e causas prováveis foram apresentadas. Do total dos incidentes, 19,8% não causaram danos aos pacientes, 8,6% causaram danos (eventos adversos) e 60,4% deles foram interceptados pela enfermagem antes de atingir os pacientes (potencial evento adverso). Os resultados deste estudo fornecem subsídios aos profissionais envolvidos no sistema de medicamentos para a implantação de estratégias para a prevenção de incidentes.

 

ABSTRACT

This retrospective, quantitative, descriptive study to identify drug-related incidents and their determinants described in spontaneous reports at a hospital in São Paulo State. The incidents were identified from 189 spontaneous reports filed with the Patient Safety Center from June 2011 to June 2012. The average rate of notifications per 1000 patient-days per month was 1.94. Medication errors were the incidents most reported. Error category, medication type, main failures and likely causes were recorded. Of total incidents, 19.8% caused no harm to patients, 8.6% caused harm (adverse events), and 60.4% were intercepted by nurses before affecting patients (potential adverse event). The results of this study provide input for professionals involved in the medication system to implement incident prevention strategies.

 

RESUMEN

Estudio descriptivo, retrospectivo y cuantitativo cuyo objetivo es identificar los incidentes relacionados a medicamentos y sus factores determinantes descritos en informes espontáneos en un hospital del Estado de São Paulo. Los incidentes fueron identificados sobre 189 notificaciones espontáneas enviadas al Centro para Seguridad del Paciente, entre junio de 2011 y junio de 2012. La tasa media de notificaciones por 1000 pacientes-día al mes fue de 1,94. Los errores de medicación fueron los incidentes más reportados. Se presentaron la categoría de error, la clase medicamentosa, las principales fallas y las causas probables. Del total de incidentes, el 19,8% no causó daño a los pacientes, un 8,6% causó daños (efectos adversos) y el 60,4% de errores fue interceptado por el personal de enfermería antes de afectar a los pacientes (potencial efecto adverso). Los resultados de este estudio proporcionan subsidios a los profesionales involucrados en el sistema de medicamentos para la puesta en marcha de estrategias para la prevención de incidentes.

 

DOI: http://dx.doi.org/10.12957/reuerj.2015.10637

Palavras-chave


Erros de medicação; sistemas de medicação no hospital; gerenciamento de segurança; segurança do paciente [Medication errors; hospital medication systems; safety management; patient safety]

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DOI: https://doi.org/10.12957/reuerj.2015.10637