Caracterização dos incidentes relacionados à assistência à saúde notificados no Brasil em 2023
DOI:
https://doi.org/10.12957/sustinere.2025.83662Palavras-chave:
Evento Adverso, Segurança do paciente, gestão da qualidade., epidemiologia, Sistema de informação em saúdeResumo
Dentre as ações de vigilância em saúde, o monitoramento de incidentes relacionados à assistência à saúde detecta riscos no cuidado, determina as causas dos eventos adversos e propõe práticas seguras em serviços de saúde. Objetivou-se caracterizar os incidentes relacionados à assistência à saúde notificados em 2023. Trata-se de um estudo ecológico retrospectivo, conduzido através de dados extraídos pelo Sistema de Notificações de Vigilância Sanitária. Foram notificados 368.895 incidentes relacionados à assistência à saúde em todo o Brasil em 2023. Os eventos adversos com maior incidência foram predominantemente relacionados à falha durante na assistência à saúde, falhas envolvendo cateter venoso e lesão por pressão, notificados em sua maioria na região sudeste, sobretudo em Minas Gerais e São Paulo. A população idosa foi a mais atingida, e a maioria classificada como grau leve. Quanto aos óbitos registrados em decorrência dessas notificações, a maioria foi ocasionada por falhas durante a assistência à saúde, seguido por eventos de broncoaspiração. O presente estudo proporciona traçar o perfil populacional que apresenta maior vulnerabilidade à ocorrência de incidentes relacionados à assistência relacionada à saúde durante o cuidado prestado nos serviços. Contudo, proporciona ferramentas para subsidiar gestores das instituições públicas e privadas na propagação da cultura de segurança do paciente entre os profissionais, usuários, familiares e comunidade no geral.
Referências
AGUIAR, T. L. et al. Incidentes de segurança do paciente na Atenção Primária à Saúde (APS) de Manaus, AM, Brasil. Interface-Comunicação, Saúde, Educação, v. 24, p. e190622, 2020. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/Interface.190622>. Acesso em: 20 abr. 2024.
ANDRADE, A. M. et al. Evolução do programa nacional de segurança do paciente: uma análise dos dados públicos disponibilizados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Vigilância Sanitária em Debate: Sociedade, Ciência & Tecnologia, v. 8, n. 4, p. 37-46, 2020. Disponível em: < https://doi.org/10.22239/2317-269x.01505>. Acesso em: 20 abr. 2024.
ANVISA. Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA n° 5/2019: Orientações gerais para a notificação de eventos adversos em serviços de saúde. Brasília: Anvisa, 2019. Disponível em: < https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/notas-tecnicas/notas-tecnicas-vigentes/nota-tecnica-n-05-2019-gvims-ggtes-anvisa.pdf/view>. Acesso em 28 abr. 2024.
ANVISA. Relatório da Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde – 2023 (ano VIII) GVIMS/GGTES/DIRE3/Anvisa. Brasília: Anvisa, 2024. Disponível em: < https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/servicosdesaude/seguranca-do-paciente/avaliacao-nacional-das-praticas-de-seguranca-do-paciente/RelatorioAvaliacaoPraticasHospitaiscomUTI2023_05.04.24.pdf>. Acesso em 28 abr. 2024.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Anvisa, 2017. Disponível em: < https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/caderno-1-assistencia-segura-uma-reflexao-teorica-aplicada-a-pratica.pdf/view>. Acesso em: 18 abr. 2024.
BRASIL. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Ministério da Saúde; Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: < https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf>. Acesso em: 18 abr. 2024.
COSTA, E. A. M. et al. Segurança do paciente em serviços de saúde: uma análise na cidade de Salvador, Bahia. Revista SOBECC, [S. l.], v. 25, n. 1, p. 17–24, 2020. Disponível em: <https://doi.org/10.5327/Z1414-4425202000010004. Acesso em: 20 abr. 2024
FIGUEIREDO, M. L. et al. Análise da ocorrência de incidentes notificados em hospital-geral. Revista Brasileira de Enfermagem. v. 71, n.1, p.111-9, 2018. Disponível em:< http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0574>. Acesso em: 18 de abr. 2024.
GODINHO, N. M. O. et al. Importância da atuação do enfermeiro na segurança do paciente na assistência transfusional visando diminuir eventos adversos. Hematology, Transfusion and Cell Therapy, v. 45, p. S725-S726, 2023. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.htct.2023.09.1317>. Acesso em: 20 abr. 2024.
MALTA, M. et al. Iniciativa STROBE: subsídios para a comunicação de estudos observacionais. Revista de Saúde Pública, v. 44, p. 559-565, 2010. Disponível em:< https://doi.org/10.1590/S0034-89102010000300021>. Acesso em: 24 abr. 2024.
MEIRELES, D. S. et al. Caracterização das notificações de eventos adversos no brasil sob o contexto da covid-19. E-book IX CIEH... Campina Grande: Realize Editora, 2022. Disponível em: <https://editorarealize.com.br/artigo/visualizar/87961>. Acesso em: 18 abr. 2024.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Plano de ação global para a segurança do paciente 2021-2030: rumo à eliminação de danos evitáveis nos cuidados de saúde. Organização Mundial da Saúde, 2021. Disponível em: < https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety/policy/global-patient-safety-action-plan>. Acesso em: 28 abr. 2024.
RESENDE A. L. C. et al. A importância da notificação de eventos adversos frente à segurança do paciente e à melhoria da qualidade assistencial: uma revisão bibliográfica. Revista Eletrônica Acervo Saúde, n. 39, p. e2222, 2020. Disponível em: < https://doi.org/10.25248/reas.e2222.2020>. Acesso em: 18 abr. 2024.
RODRIGUES, R. C. D. et al. Confiabilidade da autoavaliação das práticas de segurança do paciente instituídas pelo Sistema Nacional de Vigilância Sanitária: um estudo piloto. Physis: Revista de Saúde Coletiva, v. 32, p. e320220, 2022. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0103-73312022320220>. Acesso em: 28 abr. 2024.
RODRÍGUEZ, D. E. C. et al. Cultura de segurança do paciente em hospitais latino-americanos: uma revisão sistemática com metanálise. Internacional Jornal Meio Ambiente. Res. Saúde Pública. v. 19, n. 21, 14380, 2022. Disponível em: <https://doi.org/10.3390/ijerph192114380>. Acesso em: 18 abr. 2024.
ROTHMAN, K. J.; LASH, T. L.; GREENLAND, S. Epidemiologia Moderna. 3 ed. São Paulo: Artmed, 2018.
SILVA, F. P. et al. Notificação de incidentes e a segurança do paciente em tempos de pandemia. Acta Paulista de Enfermagem. v. 36, p. eAPE00952, 2023. Disponível em: < https://doi.org/10.37689/acta-ape/2023AO00952>. Acesso em: 18 abr. 2024.
VILLAR, V. C. F. L.; MARTINS, M.; RABELLO, E. T. Incidentes e eventos adversos de segurança do paciente notificados pelos cidadãos no Brasil: estudo descritivo, 2014-2018. Epidemiologia e Serviços de Saúde, v. 30, p. e2021005, 2021. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S1679-49742021000400007>. Acesso em 18 agr. 2024.
Downloads
Publicado
Como Citar
Edição
Seção
Licença
Copyright (c) 2025 Revista Sustinere
Este trabalho está licenciado sob uma licença Creative Commons Attribution 4.0 International License.
Os Direitos Autorais dos artigos publicados na Revista Sustinere pertencem ao(s) seu(s) respectivo(s) autor(es), com os direitos de primeira publicação cedidos à Revista SUSTINERE.
Os artigos publicados são de acesso público, de uso gratuito, com atribuição da autoria original obrigatória, de acordo com o modelo de licenciamento Creative Commons 4.0 adotado pela revista.
A Revista Sustinere está licenciada com uma Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Internacional.
