ESTUDOS E PESQUISAS EM PSICOLOGIA, UERJ, RJ, ANO 5, N.1, 1 SEMESTRE DE 2005

Artigo

 


Reflexes Sobre a tica do Cuidado em Sade: Desafios para a Ateno Psicossocial no Brasil

Reflections About the Health Care Ethics: Challenges to Psychosocial Attention in Brazil


 

Daniele Pinto da Silveira*

Ana Luiza Stiebler Vieira**

 

 

 

Resumo

Os modelos de ateno em sade coletiva e de sade mental que vm sendo implementados a partir das propostas da Reforma Sanitria e Psiquitrica no Brasil fizeram emergir novas concepes acerca dos processos de sade/doena, impactando a abordagem do sofrimento psquico, no plano terico-assistencial, principalmente na relao entre aquele que cuida e aquele que cuidado. Este trabalho tem por objetivo discorrer sobre alguns impasses que se apresentam como desafios construo de uma tica do cuidado em sade mental, tendo como eixo norteador o acolhimento. Na anlise so consideradas as noes de escuta ampliada, o conceito de vnculo e de responsabilizao da equipe para com o usurio e para com o territrio de referncia.

Palavras-chave

Sade mental; modelo assistencial; acolhimento; tica; reforma psiquitrica.

 

 

 

Introduo

 

Este trabalho coloca em pauta a discusso em torno da noo de acolhimento como uma prxis para os dispositivos de ateno em sade mental, no contexto do que se convencionou denominar Reforma Psiquitrica. Tendo a idia central do acolhimento, o vnculo do usurio ao servio - tambm como diretriz - e alguns princpios como os de universalidade de acesso s aes e servios de sade, de integralidade da assistncia, da eqidade e da preservao da autonomia dos usurios, no campo da sade mental, coloca-se perante o desafio de refletir sobre as estratgias de ateno e de cuidado em sade s pessoas em sofrimento psquico, nos diversos espaos institudos nos servios de sade pblica. Refere-se, especialmente, rede de servios substitutivos ao modelo hospitalocntrico, constitudos em decorrncia das experincias e dos modelos implementados a partir do movimento de Reforma Psiquitrica no Brasil, servios estes eminentemente de base territorial e extra-hospitalar (como os Ncleos de Ateno Psicossocial, os Centros de Ateno Psicossocial e os Centros de Referncia em Sade Mental).

Apesar de caractersticas comuns agregarem estes servios em torno de uma lgica semelhante servios de ateno diria que tem por locus de suas aes o territrio -, de extrema importncia pontuar que cada um surgiu e organizou-se a partir de experincias locais, possuindo assim especificidades quanto sua implementao como poltica pblica e quanto sua disposio e sua articulao com a comunidade e com os demais dispositivos da rede social.

A noo de cuidado personalizado na figura do cuidador um debate que j vem sendo encaminhado h algum tempo e por diversos autores (DellAcqua e Mezzina, 1991; Rotelli , De Leonardis e Maury, 1990; LeaL, 1999; Figueiredo, 2002; Franco, Bueno e Merhy, 1999), simultaneamente, com a emergncia dos novos paradigmas para o Campo da Ateno Psicossocial.

Entretanto, o objetivo deste trabalho situar o lugar do acolhimento enquanto uma diretriz, uma atitude ou postura capaz de redimensionar a prxis cotidiana nos novos dispositivos de ateno diria, partindo do pressuposto que acolher tambm cuidar. E poderamos, j de incio, nos questionar: cuidar do qu? Ou cuidar de quem?

Deixa-se, momentaneamente, esta pergunta em suspenso, deixando-a nos conduzir nas consideraes que se seguem, para ento retom-la adiante sem a inteno de esvaziar sua potncia reflexiva, e sim, pretendendo suscitar e engendrar outras significaes em torno do ato de cuidar.

 

Acolhimento: Caminho para o Processo de Humanizao dos Servios de Sade

 

A noo de acolhimento pode ser compreendida como um processo intercessor no sentido desenvolvido por Deleuze (2000) e atributo das prticas clnicas em sade mental, realizadas por qualquer membro da equipe. Neste caso, intercessor pode ser entendido na mesma acepo apontada por Passos e Barros (2000), que o concebem como um conceito-ferramenta, cheio de fora crtica, capaz de gerar crise, desestabilizando lugares e concepes cristalizadas.

O acolhimento, enquanto agir, pode atravessar os processos relacionais em sade, rompendo com os atendimentos tecnocrticos e criando atendimentos mais humanizados. Este o deslocamento fundamental operado pela noo de acolhimento.

O acolhimento pode ser expresso num olhar dirigido a quem chega ao servio, em uma palavra entonada de forma mais acolhedora, pode estar presente em atividades de sala-de-espera que estejam para alm da recepo, num gesto que demonstre que o espao do servio constitui-se verdadeiramente numa referncia constante para o sujeito. E nesta direo, Boff (2002) atribui ao olhar no rosto do outro a concretude de uma postura de acolhida:

(...) concretamente um rosto com olhar e fisionomia. O rosto do outro torna impossvel a indiferena. O rosto do outro me obriga a tomar posio porque fala, pro-voca, e-voca e com-voca. (...) O rosto e o olhar lanam sempre uma pro-posta em busca de uma res-posta. (...) Aqui encontramos o lugar do nascimento da tica que reside nesta relao de res-ponsa-bilidade diante do rosto do outro (...). na acolhida ou na rejeio, na aliana ou na hostilidade para com o rosto do outro que se estabelecem as relaes mais primrias do ser humano e se decidem as tendncias de dominao ou de cooperao. (BOOF, 2002, p. 139. grifos nossos)

 

 

Responsabilizao e Vnculo: Interpelaes do Cotidiano

 

Buscando delinear e delimitar melhor o conceito de acolhimento para constru-lo como uma prxis nos servios de sade mental, indispensvel tecer algumas consideraes referentes interpelao de duas concepes primordiais neste campo: a da responsabilizao e a do vnculo, entendendo que sem acolher e promover a vinculao da pessoa em sofrimento psquico ao servio no h possibilidade de produo dessa responsabilizao.

As teorizaes acerca da noo de responsabilizao pela demanda e pela crise surgem principalmente a partir do movimento da Reforma Psiquitrica italiana, conforme relatam Rotelli , De Leonardis e Maury (1990) e DellAcqua e Mezzina. (1991). Segundo DellAcqua e Mezzina (1991), a tomada de responsabilidade refere-se, antes de tudo, responsabilidade do servio sobre a sade mental de toda a rea territorial de referncia e pressupe um papel ativo ao assumir a demanda com todo o alcance social ligado ao estado de sofrimento do sujeito e da coletividade.

Nesse sentido, permite-se pensar que os servios comunitrios de ateno psicossocial integram as redes sociais de apoio ao sujeito. E trazem consigo a noo de mobilidade no territrio; no aguardam apenas a demanda espontnea, mas participam e intervm politicamente no universo simblico da comunidade, engendrando um aumento do poder contratual do sujeito, em decorrncia de seus efeitos amplificadores e permeabilizadores das relaes do sujeito com o corpo social.

J o conceito de vnculo concebido aqui como processo de vinculao, ou seja, como movimento constante em direo ao estabelecimento ou ao estreitamento de uma relao imbuda por sentimentos de mtua confiana. Esse conceito, unido concepo do acolhimento, capaz de favorecer um reordenamento da lgica de recepo em sade, na qual exista de forma efetiva um comprometimento e uma responsabilizao de toda a equipe para com o sofrimento do usurio, de forma individual e coletiva, e para com o conseqente trabalho teraputico dirigido ao seu cuidado.

Para Campos (1997), este processo de fortalecimento do vnculo entre o usurio e a equipe que o acolhe est intrinsecamente ligado prpria produo da sade construda coletivamente, ao que ele denomina A Obra nos seguintes termos:

[...] em relao ao trabalho clnico, no haveria como valorizar-se A Obra` sem um processo de trabalho que garantisse os maiores coeficientes de Vnculo entre profissional e paciente (CAMPOS, 1997, p. 235).

 

 

Sem essa garantia de estreitamento dos vnculos entre profissional e usurio, incorre-se no risco da alienao do prprio objeto de trabalho e dos processos de subjetivao existentes entre aquele que formalmente presta o cuidado em sade e aquele que o recebe.

Tal fato consideravelmente mais danoso quando se pensa nos usurios de servios de sade mental, pois muitos se encontram em situaes de extrema fragilidade perante si e perante a rede social com a qual mantm sentimentos de pertena, necessitando, portanto de uma referncia primordial que facilite sua reintegrao no contexto comunitrio.

Entende-se por referncia primordial as mltiplas relaes de cumplicidade e confiana estabelecidas entre o usurio e o servio, personalizadas na figura do cuidador ou do profissional de referncia que segue, assiste, acompanha a pessoa nesse movimento de resgate de seus laos com a comunidade. Essas mltiplas relaes constituem-se em verdadeiros atos teraputicos (DellAcqua; Mezzina, 1991).

As polticas de sade mental, no Brasil, devem ser orientadas pelo conceito de territrio, entendido como espao de construes simblicas e de pertencimento subjetivo do sujeito, portanto, territrio existencial.

Uma vez que as estratgias dos dispositivos de ateno psicossocial preconizam o servio de base territorial, os recursos disponveis na comunidade devem ser instrumentalizados no intuito de propiciar respostas outras ao sofrimento psquico dos sujeitos, possibilitando assim a emergncia de novos contratos sociais que per si so transformadores de realidades subjetivas.

Nesse processo, cabe ressaltar que a crescente autonomia dos sujeitos deve consistir num dos principais vetores do plano ou projeto teraputico desenvolvido e pactuado entre a equipe e o usurio, a fim de que esse ltimo possa, na medida do seu possvel, cuidar de si. Essa autonomia apresenta-se numa gradao que mantm uma certa correlao com a freqncia com que o sujeito necessita utilizar o servio. A diminuio da freqncia com que o sujeito se reporta ao servio no significa necessariamente uma diminuio da vinculao estabelecida com a equipe, e sim uma resignificao da contratualidade construda. A ruptura do usurio com o servio pode tornar-se um sinalizador para a equipe quanto existncia de problemas na relao contratual estabelecida entre o sujeito e os profissionais.

Nesse sentido, so oportunas as consideraes de Tikanory (2001), ao referir-se autonomia dos sujeitos como capacidade de reordenamento constante da prpria vida, dadas as diversas circunstncias em jogo:

Entendemos a autonomia como a capacidade de um indivduo gerar normas, ordem para a sua vida conforme as diversas situaes que enfrente. Assim, no se trata de confundir autonomia com auto-suficincia nem com independncia. Dependentes somos todos; a questo dos usurios antes uma questo quantitativa: dependem excessivamente de apenas poucas relaes/coisas. Esta situao de dependncia restrita/restritiva que diminui sua autonomia. Somos mais autnomos quanto mais dependentes de tantas coisas pudermos ser, pois isso amplia as nossas possibilidades de estabelecer novas normas, novos ordenamentos para a vida (Tikanory, 2001, p.174, grifos nossos).

 

 

Pode-se dizer, ento, que o acolhimento possibilita a visibilidade dos critrios de acessibilidade a que os usurios esto submetidos, nas relaes estabelecidas com o que os modelos de ateno em sade mental constituem como campos de necessidades de sade per si. Isso significa que as dissonncias entre as necessidades de sade do usurio e a concepo terica-tcnica do que seja necessidade de sade para o servio so muitas. E estas dissonncias, aliadas s construes simblicas do que possa representar a minimizao do sofrimento ou a re-conquista de um estado anterior de bem-estar pelo prprio sujeito, podem favorecer o distanciamento do profissional do sofrimento real vivenciado pelo usurio e impelir o projeto teraputico para o campo do tecnicismo, sem deter-se no campo da subjetividade - dimenso indispensvel para a compreenso da complexidade inerente aos processos de sade e de adoecimento psquico.

Nessa etapa, podem surgir conflitos e contradies oriundos do processo de vinculao do usurio ao servio, caso no haja uma sincronia na articulao da demanda do usurio com o projeto teraputico ofertado pela equipe.

necessrio, portanto, qualificar a escuta, construir em equipe uma assistncia humanizada e centrada no usurio, de modo a garantir uma resposta positiva aos problemas, ainda que essa resposta seja to somente acolher sem significar a permanncia do usurio naquele servio e realizar um encaminhamento seguro aos demais servios ou estratgias da rede de ateno. Essa atitude tambm responsabilizar-se pela demanda, uma atitude tica que reconhece no sujeito que sofre algum que precisa de um primeiro atendimento humanizado e comprometido com sua problemtica, independente de apresentar-se com sofrimento psquico grave ou no. A postura tica acolher o sofrimento, seja ele de que ordem for.

Quando algum se apresenta em sofrimento, no apenas uma parte de seu corpo que sofre, o sujeito na totalidade de sua existncia que chega at ns. E, se retomamos a pergunta que foi deixada em suspenso, podemos tentar argumentar que cuidamos do corpo enquanto subjetividade, ou melhor, da corporeidade do sujeito que se apresenta em sofrimento psquico. Cuidamos dos processos de subjetivao constituintes do sujeito, das suas formas de estar-no-mundo, estar-a, no sentido do termo alemo Dasein. Enfim, nos propomos a cuidar da existncia-sofrimento, o que nos remete permanentemente a um haver-se com a tica, e a tica no campo da sade deve ser a tica do cuidar da vida.

Percebe-se aqui que, ao adentrar nesta rede complexa de fenmenos e modos sui generis de vivenciar a experincia do sofrimento psquico, depara-se com o desafio de como lidar com suas expresses e de como possibilitar uma acolhida efetivamente teraputica e prenhe de tica em sua ao. Para tanto, h um ponto emergencial que redefine e concretiza toda a questo em torno do acolhimento e do cuidado em sade mental: a escuta qualificada do usurio.

Esta escuta, denominada a princpio qualificada, deve constituir-se em uma escuta ampliada, no sentido de recomplexificar a experincia do sofrimento e de conferir espao para as diferenas emergirem. Isto pressupe um novo olhar, uma postura ou tomada de posio diferente da adotada pelo modelo tradicional diante do fenmeno do sofrimento psquico. Como nos lembra Corbisier (1992), h diferentes formas de internar, enclausurar o sofrimento mental, seja nos manicmios, nos ambulatrios e unidades de sade ou, at mesmo, nos servios que se pretendem substitutivos ao dispositivo hospitalar.

Sendo assim, necessrio o reconhecimento de que as intervenes ou aes em sade mental devem acontecer de maneira integrada, insistindo em utilizar a escuta e a palavra como instrumentos organizadores da vivncia do sujeito e facilitadores do processo de acolhimento e vinculao deste ao servio e ao projeto teraputico.

H que se considerar, ainda, que algumas das principais formulaes do saber psiquitrico, referentes ao adoecimento psquico e aos modelos assistenciais, legitimaram prticas sociais segregadoras e estigmatizantes. Atualmente, novas modulaes dessas prticas podem emergir no bojo de algumas polticas sociais de cunho protecionista, sob o cunho de empoderamento das potncias coletivas, mas que, embora revestidas de estratgias inclusivas, reafirmam a excluso por meio de uma nova lgica: a da discriminao positiva. Talvez, esta assertiva se torne mais clara se fizermos uso do termo cidadanias hierarquizadas, muito bem localizado por Barros e Josephson (2001), ao analisarem alguns trabalhos que tratam dos modos de produo que fazem surgir espaos de hierarquizao sociais nas grandes cidades contemporneas:

...[existem] dispositivos e estratgias de disciplina e controle que tm presidido a organizao e a reformulao dos espaos urbanos e tm redundado na produo de cidadanias hierarquizadas, com a segregao e marginalizao de grandes camadas da populao em reas onde a oferta de servios e tecnologias subdesenvolvida em todos os aspectos as favelas, os bairros de periferia e as invases de grandes terrenos desabitados. (Barros; Josephson, 2001, p. 59, grifos nossos)

 

 

Portanto, este exerccio permanente de reflexo sobre o cotidiano dos servios de ateno diria e a tentativa de mapear os novos focos de interveno possveis, que vem conformando o campo da ateno psicossocial, tm a funo de resgatar o que h de institudo em nossas prticas, para assim diferir e produzir novos modos de agir, novas estratgias de interveno/inveno.

cuidadoso reiterar que o poder emanado das diversas esferas de saber no mundo contemporneo e aqui o destaque concedido potncia discursiva do saber psiquitrico um poder produtivo, que no possui de forma to expressiva o carter repressivo e disciplinador das sociedades disciplinares analisadas por Foucault. Se considerar as indicaes de Deleuze (2000) de que so as sociedades de controle que esto substituindo as sociedades disciplinares, compondo assim uma nova dinmica de biopoder, cabe a tarefa de trazer ao debate as implicaes que advm deste deslocamento na formulao das polticas pblicas de sade mental e, principalmente, nas aes que so implementadas no locus do territrio.

 

 

 

 

Consideraes Finais

 

Faz-se necessrio enfatizar a idia de que a compreenso das diretrizes de universalizao, territorializao e integralidade das aes e do acesso aos servios de sade mental, bem como das proposies ligadas aos conceitos de acolhimento, de escuta qualificada e de responsabilizao - como um referencial de ao para produo da sade no campo da ateno psicossocial - depende em grande parte da superao do modelo assistencial ainda vigente em muitos servios e da transposio dessas concepes tericas para a prxis cotidiana das equipes de sade mental.

Para que essa transposio seja efetiva em sua concretizao gradual, depara-se com um trabalho simultneo de desconstruo da cultura institucional, baseada em antigas concepes do processo de sade/adoecimento psquico, e das relaes assistencialistas em sade, bem como de inveno de novos contratos sociais e novas prticas no mbito da ateno em sade. Os profissionais de sade devem, fundamentalmente, pautar suas aes nas necessidades/problemas de sade da comunidade e no em solues tecnicistas, medicalizadas e institucionalizadas.

O engajamento do corpo tcnico e gerencial nessa inverso de modelo assistencial fundamental para que haja sucesso na construo de novas relaes entre o servio e a comunidade, que busca mais do que o alvio dos sintomas: busca tambm significao para o seu sofrimento e atendimento comprometido na resoluo dos seus problemas de sade, pautado na tica da aliana entre o usurio e o profissional.

 

 

NOTAS

* Psicloga, Especialista em Sade Coletiva pela UEMG, Mestre em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica-Fundao Oswaldo Cruz. Analista Snior de Programas de Controle de Cncer do Instituto Nacional de Cncer.

** Enfermeira, Mestre em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social-Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery-UFRJ. Pesquisadora Titular da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca-Fundao Oswaldo Cruz.

 

 

Referncias Bibliogrficas

 

BARROS, R. B; JOSEPHSON, S. Lares Abrigados: dispositivo clnico-poltico no impasse da relao com a cidade. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v.25, n.58, p.57-69, 2001.

BOFF, L. Concretizaes do Cuidado. In: ______. Saber Cuidar: tica do humano compaixo pela terra. 8 ed. Petrpolis: Vozes, 2002. p. 133-156.

CAMPOS, G. W. S. Subjetividade e Administrao de Pessoal. In: MERHY, E.E.; ONOCKO, R. (Orgs.) Agir em Sade. Um Desafio para o Pblico. So Paulo: Hucitec, 1997. p. 229-266.

CORBISIER, C. A Escuta da Diferena na Emergncia Psiquitrica. In: BEZERRA JNIOR, B.; AMARANTE, P. (Orgs.). Psiquiatria sem Hospcio: Contribuies ao Estudo da Reforma Psiquitrica. Rio de Janeiro: Relume-Dumar, 1992. p. 09-15.

DELEUZE, G. Conversaes. 3 ed. Rio de Janeiro: Editora 34, 2000.

DELLACQUA, G.; MEZZINA, R. Resposta Crise. In: DELGADO, J. (Org.). A Loucura na Sala de Jantar. So Paulo: Resenha, 1991. p. 53-79.

FIGUEIREDO, A.C. Vastas Confuses e Atendimentos Imperfeitos: a clnica psicanaltica no ambulatrio pblico. 2 ed. Rio de Janeiro: Relume-Dumar, 2002.

FRANCO, T.B.; BUENO, W.S.; MERHY, E.E. O Acolhimento e os Processos de Trabalho em Sade: o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.15. n.2, p. 345-353, 1999.

LEAL, E. M. O Agente do cuidado na Reforma Psiquitrica Brasileira. 1999.Tese (Doutorado em Sade Mental) - Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro.

PASSOS, E.; BARROS, R. B. A Construo do Plano da Clnica e o Conceito de Transdisciplinaridade. Psicologia: Teoria e Pesquisa, Braslia, v.16, n.1, p. 71-79, 2000.

ROTELLI, F.; De LEONARDIS, O.; MAURY, D. Desinstitucionalizao, uma outra via. In: Rotelli, F. (Org.). Desinstitucionalizao. So Paulo: Hucitec, 1990. p. 17-60.

TIKANORI, R. K. Contratualidade e Reabilitao Psicossocial. In: PITTA, A. (Org.). Reabilitao Psicossocial no Brasil. 2 ed. So Paulo: Hucitec, 2001. p.55-59.

 

 

Abstract

The discussion around the models in social health care and the politics of mental health, that have been implemented and consolidated as from the experiences proposed and propagated by the Sanitary and Psychiatric Reformation in Brazil, emerged new conceptions about the process health/illness, impelling also the approach of the psychic anguish phenomenon, at the plan theoretical-attendance, mainly to those related to the relations between the one who cares to the one is cared. Having this in mind, this paper has by objective to discuss among some impasse that are presented as challenges to the construction of an ethics to the mental health care, having as guiding axle the welcoming notion as a reorientation logical in the praxis of the psychosocial care in Brazil. Indexing, for discussing, some axle of analysis considered as vectors capable to effect the inversion of the social model, being it: the notion of amplified listening, the concept of entailed interest and team responsibility to he user and to regarding territory.

 

Keywords

Mental health, care model, welcoming; ethics, psychiatric reform.

 

 

Recebido em: 02/05/05

Aceito para publicao em: 19/10/05

Endereo: e-mail: dsilveira@inca.gov.br ; stiebler@ensp.fiocruz.br.



Licença Creative Commons
A revista Estudos e Pesquisas em Psicologia esta licenciada sob uma Licença Creative Commons Atribuição-Não Comercial 3.0 Não Adaptada.

 

Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Instituto de Psicologia
© Estudos e Pesquisas em Psicologia
Rua São Francisco Xavier, 524, bloco F, sala 10.005, 10° andar, CEP 20550-013, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
Telefone: (21) 2334-0651

E-mail: revispsi@gmail.com